Loghează-te sau Înregistrează-te
sau
Ţi-ai uitat parola? Click aici
Recuperează-ţi parola
Felicitari!
Te-ai inregistrat cu succes!
Un email a fost trimis catre adresa dvs.

Infertilitatea cuplului - o provocare a ginecologiei moderne

Infertilitatea interesează 10–15% dintre cuplurile de vârstă reproductivă, fiind luată în consideraţie când după un an de activitate sexuală neprotejată a cuplului nu a avut loc concepţia. O evaluare mai precoce se face la: femeile peste 35 de ani, la cele cu menstre neregulate, cu istoric de boală inflamatorie pelviană, cu endometrioză, când apar modificări ale spermogramei. Recent în abordarea infertilităţii au apărut trei modificări majore legate de apariţia fertilizării in vitro (FIV) şi a tehnicilor de reproducere umană asistată (ART), de creşterea conştienţei publice şi de creşterea numărului de femei ce rămân gravide după 35 de ani – 20% în SUA. Este necesar să reamintim câteva definiţii: fecundabilitatea reprezintă probabilitatea de a rămâne gravidă într-un ciclu menstrual, iar fecunditatea, capacitatea de a da naştere unui nou-născut viu într-un ciclu; infertilitatea primară apare când femeia nu a rămas niciodată gravidă, infertilitatea secundară atunci când aceasta are sarcini în antecedente.


CAUZE DE INFERTILITATE.
Infertilitatea poate fi cauzată de: afectarea trompelor uterine în 35% dintre cazuri, de factorul masculin 35%, de anovulaţie 15%, idiopatică 10%, alte cauze 5%. În categoria altor cauze intră şi foliculul luteinizat nerupt diagnosticat ecografic, el reprezintă o cauză minoră de infertilitate, de regulă apare când se administrează antiinflamatori nesteroidieni la ovulaţie. Chlamidia, gonoreea, mycoplasma prezintă o prevalenţă crescută în cuplurile infertile, localizându-se la nivelul mucusului cervical, nu este recomandat însă tratamentul empiric. Endometrioza este o cauză importantă de infertilitate, ea acţionand prin mecanisme complexe (1).

Factorul masculin intervine prin modificări ale spermogramei (teratospermie, astenospermie, azoospermie), afecţiuni testiculare (criptorhidism, cancer testicular, oreion, obstrucţii), varicocel, medicamente (azatioprina, cimetidina, nifedipina, steroizi anabolici), factori de mediu (ocupaţionali, expunere la toxine, personali).

Infertilitatea de cauză inexplicabilă se întâlneşte la 10–15% dintre pacienţii la care nu s-a efectuat o laparoscopie, sub 10% dintre pacienţi după laparoscopie. Tratamentul în acest caz este stimularea ovulaţiei: 40% dintre cupluri concep după 6 cicluri şi inseminare intrauterină (IUI), sau cu injecţie intracitoplasmatică spermatică (ICSI). Rezultatul depinde de numărul spermatozoizilor inseminaţi care trebuie să fie peste 3 milioane. 60% dintre cupluri concep în 3 ani, la femeile sub 30 de ani putem aştepta 3 ani, peste 40 de ani însă rata sarcinilor este extrem de scăzută, fiind indicată adopţia.

Miturile existente odată au dispărut, dovedindu-se că anxietatea nu influenţează negativ fertilitatea, dilataţia şi chiuretajul nu fac parte din tratament, iar uterul retroversat nu e o cauză de infertilitate decât asociat cu endometrioza şi aderenţe pelviene (2).
 

EPIDEMIOLOGIE. Modificările fertilităţii se datoresc modificărilor sociale: creşterea vârstei de căsătorie, apariţia unor modificări ale ratei de fertilitate a cuplului prin creşterea proporţiei de naşteri acontate de populaţia mai în vârstă – în timp cât mai scurt = aşa-numitele baby-boomer, şi prin preocuparea crescută în societate pentru infertilitate. 1% dintre femeile de vârstă reproductivă au folosit ART, 3% stimularea ovulaţiei, 15% dintre femeile de vârstă reproductivă s-au adresat serviciului de medicină reproductivă. 56% dintre femeile cu probleme de infertilitate nu se adresează însă unui serviciu medical, procentul femeilor infertile fiind în crestere din cauza creşterii BTS, a vârstei de concepţie, a modificărilor de comportament social şi alimentar.
 

VÂRSTĂ ŞI FERTILITATE. Factorii ce influenţează fertilitatea sunt:

1. vârsta sistemului reproducător, 30% dintre femeile peste 35 de ani sunt infertile, 50% din cele peste 40 de ani sunt infertile;
2. creşterea numărului avorturilor spontane 10% >30 de ani, 18% >35 de ani, 34% >40 de ani; 3. modificările sistemului reproducător masculin (3). Peste 40 de ani există o creştere de 20% a defectelor produsului de concepţie, scade testosteronul şi cresc gonadotropii hipofizari, scade producţia de spermă. Pierderea foliculară se accentuează cu 10–15 ani înainte de menopauză, scade inhibina şi creşte FSH-ul, scade calitatea foliculilor, scade faza foliculară. FSH-ul este crescut, LH-ul normal, faza luteală este normală, ciclurile se scurtează iniţial, apoi cresc înainte de menopauză. Insuficienţa ovariană incipientă se caracterizează prin: FSH crescut, estradiol normal, inhibina scăzută (inh. B implicată în faza foliculară precoce). Un volum ovarian estimat ecografic sub 3 cm³ indică un răspuns prost la stimularea ovariană. Rezerva ovariană poate fi estimată şi prin dozarea FSH-ului în ziua 3, normal fiind <10 UI/l, prin creşterea estradiolului în ziua 3, peste 80 pg/ml sau prin testul la clomifen citrat (se administrează 50 mg clomifen citrat ziua 5–ziua 9 şi se dozează FSH-ul în ziua 3 şi ziua 10, normal suma acestora ar trebui să fie peste 26 UI/l).

Screeningul rezervei ovariene este indicat la: infertile peste 30 de ani, în infertilitatea de cauză neexplicată, în cazul lipsei de răspuns la stimularea ovariană. Peste 40% dintre tehnicile de reproducere umană asistată se folosesc la cuplurile în vârstă. Doza crescută de progesteron, 100 mg/zi, scade deficitul de fază luteală. Rata avorturilor spontane este şi ea legată de vârsta donorului de ovocite, factorii uterini nu sunt însă implicaţi in scăderea fertilităţii (4).

PROTOCOLUL DE INVESTIGARE A INFERTILITĂŢII


La femeie:

  1. Stadiul I anamneza, examenul ginecologic, curba temperaturii bazale – indicator preliminar de ovulaţie, aceasta scade înainte de ovulaţie, apoi creşte în faza luteală –, ecografia transvaginală, biopsia endometrială (se efectueaza cu 2–3 zile înainte de menstruaţie), statusul hormonal (FSH ziua 3, progesteron ziua 21, prolactină, TSH). Progesteronul în faza luteală mijlocie trebuie sa fie >6,5 ng/dl, preferabil >10 ng/dl;
  2. Stadiul II histerosalpingografie sau laparoscopie;
  3. Stadiul III test postcoital.

     

La bărbat:

  1. Stadiul I anamneza, examen fizic, spermograma (aspect, volum 2–6 ml, vâscozitate, PH 7–8, microscopie: peste 20 de milioane, >50% mobilitate, >30% morfologie normală), status hormonal;
  2. Stadiul II test funcţional spermatic, biopsie testiculară.

     

Ecografia evaluează uterul, ovarele şi eventual trompele uterine, poate fi utilă şi în diagnosticul malformaţiilor uterine.
Histerografia (HSG) permite diagnosticul afectării tubare şi al modificărilor patologice de la nivelul cavităţii uterine de tip: malformaţii, sinechii, polipi etc. (fig. 2). Se efectuează la 2–5 zile după menstruaţie. Unii recomandă antibioterapia profilactică 100 mg X 2/zi timp de 5 zile, începându-se cu 2 zile înainte de procedură. În prealabil se determină VSH-ul şi se recoltează secreţia vaginală, dacă pacienta are istoric de BIP. Aceasta se tratează cu antibiotice şi se repetă înainte de HSG testul biochimic. Se efectuează trei filme: preliminar, umplerea, tardiv – întinderea, proba Cotte de estimare a pătrunderii intraperitoneale a substanţei de contrast. Riscul de infecţie este de 1%, 11% în caz de hidrosalpinx sonohisterografia este mai eficientă în determinarea polipilor.

Incidenţa infertilităţii în BIP este de 12% după un episod, 23% după doua episoade, 54% după trei episoade. Riscul de sarcină extrauterină creşte de 6 ori. Dacă BIP e documentată se efectuează laparoscopie.

Histeroscopia este complementară HSG, poate fi şi operativă. Laparoscopia se face la 6 luni după HSG, cu excepţia pacientelor cu risc de afecţiune tubară, sau femeilor mai în vârstă, având rol mai ales terapeutic. Permite vizualizarea directă a anatomiei pelviene, poate evalua endometrioza, aderenţele pelviene, malformaţiile uterine şi masele ovariene, se poate face proba de cromopertubaţie pentru permeabilitatea tubară. 50% dintre femeile cu infertilitate au o patologie decelabilă laparoscopic, tratamentul depinzând de cauza şi de severitatea bolii de bază. După adezioliză rata de fertilizare este de 50%, după obstrucţia tubală distală uşoara 80%, medie 20%, severă 15%. În 2/3 dintre cazuri rezultatele coincid la HSG şi laparoscopie.

TRATAMENTUL INFERTILITĂŢII DE CAUZĂ MASCULINĂ

Reproducerea umană asistată se recomandă în caz de: eşec al tratamentului chirurgical sau medicamentos, afectare moderat-severă a spermogramei, infertilitate idiopatică, anomalii spermatice diagnosticate prin testul reacţiei acrozomiale. La femeile <35 de ani se indică IUI (inseminare intrauterină) 4–6 cicluri cu sperma soţilor, FIV, sau FIV cu ICSI. Atunci când spermograma arată peste 5 milioane de spermatozoizi mobili se indică IUI + stimulare de ovulaţie. Rata de succes variază între 12 şi 14% şi 8–12%. Când spermograma arată între 1,5 şi 5 milioane de spermatozoizi mobili se indică FIV. La sub 1,5 milioane de spermatozoizi mobili, în teratospermia severă <4%, în eşecul IUI sau FIV, în azoospermie, oligoastenoteratozoospermie se indică FIV + ICSI. ICSI poate transmite boli genetice.

ANOVULAŢIA CRONICĂ
se poate clasifica în patru tipuri.
Tratamentul disfuncţiei ovariene este cu stimulatori de ovulaţie. Condiţiile necesare efectuării sunt: nu există insuficienţă ovariană primară, cel puţin o trompă intactă, spermograma normală. Stimularea cu clomifen în această situaţie are rezultate în 3 luni. Timpul coital este indicat la 36–48 de ore începând cu 3–4 zile înainte şi două zile după data probabilă a ovulaţiei (ţinem cont de faptul că sperma poate supravieţui trei zile, iar intervalul în care poate fi fertilizat ovocitul este de 12–24 h). Defectul de fază luteală este întâlnit la 4% dintre infertile, fiind determinat de scăderea FSH-ului folicular, scăderea peak-ului de LH, scăderea răspunsului endometrial la progesteron, hiperprolactinemie, hipotiroidism, se tratează cu clomifen şi progesteron.

PCOS
reprezintă o anovulaţie de tip hiperandrogenic, însoţită de hiperinsulinism, opţiunile terapeutice fiind: metformin, clomifen citrat, FSHr, drilling.

Hipogonadismul hipogonadotropic se caracterizează prin FSH normal sau scăzut. Tratamentul amenoreei hipotalamice este GNRH pulsatil, reproducerea umană asistată sau donorul de ovocite (în caz de eşec al stimulării ovariene sau ART, sau când FSH >30 UI/l). În situaţiile în care hipofiza este intactă se stimulează ovulaţia cu clomifen citrat, sau gonadotropine FSHr sau HMG. Ultimele două preparate se administrează i.m. 7–14 zile, se începe în ziua a 2-a sau a 3-a a ciclului, doza iniţială 2 ampule, din ziua a 8-a monitorizare ecografică, iar când foliculul dominant ecografic este de 17–18 mm se administrează 10000 UI hCG şi se inseminează intrauterin după 36 de ore. Efectele adverse constau în apariţia sindromului de hiperstimulare ovariană sau a sarcinii multiple.

Hipogonadismul hipergonadotropic se tratează prin FIV. (5)

Ovulaţia prematură se caracterizează prin prezenţa unui peak prematur de LH, tratamentul acesteia se face cu agonişti de GNRH administraţi până în ziua când este indusă ovulaţia cu HCG.

ENDOMETRIOZA
(implantul de ţesut endometrial în alte zone decât la nivel uterin) este însoţită de infertilitate prin: disfuncţie ovulatorie, factori mecanici (aderenţe, disfuncţii tubare), afectarea lichidului peritoneal (activarea macrofagelor, toxicitate directă asupra gameţilor, eliberarea de citokine), defecte de fertilizare, defecte de implantare, disfuncţii imunologice. Diagnosticul afecţiunii se face prin ecografie şi laparoscopie care este şi o metodă terapeutică. Există şi tratament medical al endometriozei cu: progestative, inhibitori de prostaglandin-sintetaza, danocrin, androgeni, analogi de GNRH. Femeile cu forme moderate sau severe de endometrioză se îndrumă spre FIV, răspunsul fiind însă prost la acesta. Tratamentul chirurgical în prealabil al endometriozei s-a dovedit că nu creşte rata de succes a FIV. (6)
 

CONCLUZII
1. Infertilitatea afectează numeroase cupluri;
2. Realizarea unei cariere de succes determină femeia să încerce să rămână gravidă către jumătatea deceniului al 3-lea de viaţă când rata fertilităţii este în scădere;
3. Îndrumarea către specialistul în medicina reproductivă se face când: nu există răspuns la tratamentul cu 150 mg clomifem, nu apare sarcina după trei cicluri ovulatorii, în anovulaţia de cauză endocrină, la femeile peste 35 de ani, în afectarea tubară, în modificări ale spermogramei;
4. Laparoscopia este standardul de aur în diagnosticul şi tratamentul infertilităţii prin BIP;
5. Anovulaţia cronică răspunde de obicei la stimulatorii de ovulaţie.
 

BIBLIOGRAFIE
1. Ombelet W., Reproductive BioMedicine Online, July 2003.
2. Claman et al. (2003) Fertil Steril (in press).
3. Battaglia D., Goodwin P., Klein N., Soules M., Influence of maternal age on meiotic spindle assembly in oocytes from naturally cycling women. Human Reprod 1996; 11:2217-2222.
4. Gougeon A., Ecochard R., Thalabard J., Age-related changes of the population of human ovarian follicles: increase in the disappearance rate of non-growing and early growing follicles in aging women. Biol Reprod 1994; 50:653-663.
5. Speroff L., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Lipincott-Williams 1999.
6. Peter Kovacs, Advances in Fertility Treatment: Report from the 58th Annual Meeting of the American Society of Reproductive Medicine, Seattle 2002.

* Conţinutul acestei platforme online este furnizat în totalitate de medici specialişti, oferind informaţie corectă, actualizată şi respectând rigorile impuse în domeniul medical. Informaţia furnizată pe acest site nu înlocuieşte controlul medical.



3.80
Nu existã discuţii pentru acest articol
Completeazã forumularul de mai jos
PARTENERI
Medlife PharmaLife Litera Mica Editura Litera Micolino Weleda Baby Chicco DermaLife